Uwaga: zdarzenie wypadkowe należy zgłosić pod numer 605217659, przekazanie poniższych informacji na adres e-mail: kancelaria@poznan.pip.gov.pl

							Państwowa Inspekcja Pracy 
Okręgowy Inspektorat Pracy
w Poznaniu
							ul. Marcelińska 90
							60-324 Poznań

ZGŁOSZENIE WYPADKU PRZY PRACY

1. Źródło informacji o zdarzeniu
-	imię nazwisko zgłaszającego:
-	nazwa pracodawcy:
-	zajmowane stanowisko: 
-	nr telefonu:

2. Data i godzina zaistnienia zdarzenia ……………………………………………………………………………………

3. Liczba osób poszkodowanych ……………………………………………………………………………………………..

4. Dane osób poszkodowanych 
    - nazwisko i imię:
    - podstawa świadczenia pracy (umowa o pracę, umowa cywilnoprawna, inna):
    - skutki wypadku ( śmierć, ciężkie obrażenia ciała, lekkie obrażenia):
    - nazwa, adres i nr REGON pracodawcy lub podmiotu na rzecz którego świadczono pracę:
                 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5. Miejsce wypadku  (adres) ………………………………………………………………………………………………………

6. Krótki opis zdarzenia wypadkowego

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………......

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………                                          ……………………………………………

                        data                                                                                              pieczątka zakładu pracy; podpis osoby zgłaszającej zdarzenie